Vitiligolu Hastalarda Serum Vitamin B12 ve Folik Asit Düzeyleri
Özer ARICAN*, Kadriye KOÇ*, Ramazan KUTLUK*, Lütfiye ERSOY**
* Uz.Dr., Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Deri ve Zührevî Hastalıklar Kliniği,
** Doç.Dr., Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Deri ve Zührevî Hastalıklar Kliniği, şefi, İSTANBUL

Özet
Amaç: Vitiligo etyolojisi hâlen karanlık olan ve depigmentasyonla seyreden dermatolojik hastalıklardan biridir. Bu çalışmada hastalığın etyolojisinde ya da klinik seyrinde vitamin B12 ve folik asitin serumdaki düzeylerinin düşüklüğünün rol alıp almadığını araştırdık.
Çalışmanın Yapıldışı Yer: Sağlık Bakanlığı İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Deri ve Zührevî Hastalıklar Kliniği (1998-2000).
Materyal ve Metod: Yaşları 2-71 arasında değişen, 57’si kadın ve 51’i erkekten oluşan 108 vitiligo hastasının ve benzer yaş ve cinsiyet dağılımı gösteren 103 sağlıklı kişiden oluşan kontrol grubunun serum vitamin B12 ve
folik asit düzeylerine bakıldı.
Bulgular: Vitiligolu hastaların serum vitamin B12 düzeyleri ortalaması 323.03±156.07 pg/ml bulundu ve bu değer kontrol grubunun ortalamasından (446.60±360.01 pg/ml) istatistiksel olarak anlamlı derecede farklıydı (p=0.001). Hastalığın süresi, tipi ve aktivasyonu ile bir korelasyon tespit edilemedi. Serum folik asit değerleri ortalaması 8.684±4.215 ng/ml olarak bulunmuş olup kontrol grubunun ortalaması (8.242±3.885 ng/ml) ile arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p=0.429).
Sonuç: Birbirlerinin metabolizmaları üzerinde ve aynı zamanda tirozin ile melanin sentezinde etkileri olan bu iki vitaminin hücre içi düzeylerinin pigmentasyona etkileri araştırılmaya devam edilmelidir. Serum vitamin B12 düzeylerini çok düşük bulmamızdan dolayı da kesin kanıtlar elde edilinceye kadar bu vitaminler vitiligoda tedaviye eklenebilir.
Kısaltmalar:

SFA: Serum Folik Asit,

FA: Folik Asit,

SVB12: Serum Vitamin B12,

VB12: Vitamin B12,

6-BH4: 6-Tetrahidrobiopterin,

7-BH4: 7- Tetrahidrobiopterin

Vitiligo; edinsel ya da kalıtsal olabilen, tüm dünyada sık görülen, ilerleyici ve her yaş grubunu etkileyebilen bir pigment bozukluğu hastalığıdır. Klinik olarak; iyi sınırlı, değişik büyüklük ve lokalizasyonlarda, süt beyazı renginde, genellikle simetrik, bazen unilateral ve dermatomal dağılım da gösterebilen maküllerle karakterizedir.
Vitiligonun insidansı %0.14-8.8 arasında değişen oranlarda bildirilmekle birlikte, genel olarak toplumda %1-2 arasında görüldüğü kabul edilmektedir. Ülkemizde ise dermatoloji polikliniğine başvuran hastaların %0.15-0.323'ünü oluşturduğu bildirilmiştir.
Vitiligo ile Vitamin B12 (VB12) eksikliği ya da pernisiyöz anemi birliktelikleri uzun zamandan beri bilinmektedir. Pernisiyöz anemi, yaygın olmayan bir hastalık olmakla birlikte vitiligolu hastalarda artmış sıklıkla gözlenir. Aynı zamanda pernisiyöz anemili hastaların %1.6-10.6'sında da vitiligo bulunduğu bildirilmiştir.
DNA ve RNA sentezinde gerekli olan metioninin hücre içinde oluşumu için gerekli olan VB12’nin eksikliğinde bunların sentezleri bozulmaktadır.
Folik Asit (FA) de DNA ve RNA sentezi için gerekli bir diğer kofaktördür. Bu iki vitaminin hücredeki metabolizmaları iç içe geçmiş olarak birbirini etkilemektedir. Öyle ki, bu iki vitaminden birinin yokluğu DNA ve RNA sentezinin bozulması için yeterli olmaktadır. Tirozin, melanin sentezinin ilk basamağında yer alan ve fenilalaninden sentezlenen bir amino asittir. Fenilalaninin tirozine dönüşmesinde pteridin içeren FA'in de rolü vardır. Schallreuter ve arkadaşları, şekil 1’de özetlenen mekanizma ile vitiligoda GTP-cyclohyrolase I aktivitesinin artması sonucu, sentezi artan 7-BH4’in fenilalanin hidroksilazı inhibe ettiğini ve bunun da depigmentasyonun sebebi olabileceğini iddia etmişlerdir.
Son yıllardaki bazı yayınlarda vitiligo ile bu iki vitaminin serumdaki eksikliğinin bağlantısından söz edilmekteydi. Biz de bu çalışmamızda hastanemize başvuran 108 Vitiligo hastasının SVB12 ve SFA değerlerini kontrol grubu ile karşılaştırdık. Böylece bu hastalığın etyopatogenezinde ya da seyrinde bu iki vitaminin eksikliğinin rolü olup olmadığını değerlendirmeyi amaçladık.
Materyal ve Metod
Çalışma 1998-2000 yılları arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Deri ve Zührevî Hastalıklar Kliniği'ne başvuran 108 vitiligo hastası ile yaş ve cinsiyet dağılımı hasta grubuna uygun olacak şekilde seçilen 103 sağlıklı kontrol grubu ile yapıldı.

Şekil 1. De novo olarak fenilalaninden tirozin sentezinde 6-BH4 döngüsünün şematizasyonu. Vitiligoda artan 7-BH4 fenilalanin hidroksilazı inhibe etmekte, bunun sonucunda biriken fenilalanin GTP-cyclohydrolase I’i indüklemektedir. Bu da 6-BH4 oluşumunu hızlandırarak artan 7-BH4 üretimine ve depigmentasyona neden olmaktadır.

Vitiligo tanısı klinik olarak konuldu. Hastaların adı-soyadı, yaşı, cinsiyeti, hastalığın başlama yaşı, süresi, aktivitesi, tipi, vücutta ilk başlama yeri, aile anamnezleri not edildi. Hastaların diabetes mellitus Tip I-II, tiroid hastalıkları ve hematolojik hastalıklar açısından öz ve soy geçmişleri sorgulandı ve gerekli rutin tam kan sayımları, hormon ve biyokimyasal tahlilleri ile FA ve VB12 serum değerlerine bakıldı.
Hastaların ve kontrol grubunun vitamin düzeylerini etkilediği bilinen sistemik (büyüme-gelişme geriliği, pernisiyöz veya megaloblastik anemi, celiac sprue, malabsorbsiyon, gastrik ve ileal rezeksiyon, beslenme bozukluğu, nöropati vb.) ya da kutanöz (akral hiperpigmentasyon, yaygın psoriasis, eritrodermi vb.) bir hastalığının ve fazla miktarda alkol, son üç ay boyunca multivitamin ve özellikle FA’in metabolizmasını etkilediği bilinen imetoprim, arbütirat, enitoin, metotreksat, siklosporin gibi ilaçların alımının olmamasına dikkat edildi.
Hastaların 57 (%52.8)’si kadın, 51 (%47.2)'i erkekti ve yaşları 2-76 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 30.19±16.36 idi. Hastalık süreleri ise 1 ay ile 42 yıl arasında değişmekteydi ve hastalık başlangıcı da 6 ay ile 75 yaşları arasındaydı.
Hasta ve kontrol grubu yaş ve beslenme alışkanlıklarının nisbeten benzer olacağı düşünülerek dört gruba ayrıldı. Onbeş yaş ve altı “Çocuk Yaş Grubu”, 16-30 yaşları arasındakiler “Genç Yaş Grubu”, 31-45 yaşları arasındakiler “Orta Yaş Grubu”, 46 ve üstü yaşlar ise “İleri Yaş Grubu” olarak değerlendirildi. Bahsi geçen yaş grubu dağılımı esas alındığında hasta ve kontrol grubundaki olgu sayıları sırası ile 20-19, 37-39, 35-26 ve 16-19 idi. Hastalar son üç ayda lezyon çıkışı olup olmamasına göre aktif ve non-aktif (durağan) olarak ayrılırken, lezyon dağılımının lokalize-generalizeüniversal ve segmental olmasına göre de değerlendirildi. Buna göre 40'ı erkek olmak üzere 85 hasta aktif olarak nitelendirildi. Toplam 23 olan durağan hastaların da 11'i erkek, 12'si kadındı. Hastalığın tiplerine dayanılarak yapılan değerlendirmede ise 56 generalize, 44 lokalize, 4 segmental ve 4 üniversal olgu saptandı.
Kontrol grubu ise, yaşları 4 ile 72 arasında değişmekte olan (ortalaması:30.03±15.70), 55 (%53.4) kadın ve 48 (%46.6) erkekten oluşmaktaydı.
Tüm hastalar ve kontrol grubundan sabah 08:30-11:00 saatleri arasında alınan açlık venöz kanları biyokimya laboratuarında santrifüj edilerek serumları ayrıldı. Serum VB12 ve FA düzeyleri BIOBAC CHEMILUMINESCENCE (ACS) kullanılarak; BAYER firmasından elde edilen VB12 kiti (Katalog No:104518) ve FA kiti (Katalog No:672215000) ile ölçüldü. SVB12 düzeyi için 220-1132 pg/ml, SFA düzeyi için de 3-17 ng/ml arası normal değerler olarak kabul edildi.
İstatistik hesaplamalar SPSS 10.0 paket programı ile bilgisayarda yapıldı ve ki-kare, t test ve tek yönlü anova varyans analizi kullanılırken, p<0.05 anlamlı olarak değerlendirildi.
Bulgular
Hastalarımızın yaş (p=0.672) ve cinsiyet (p=0.928) dağılımları ki-kare testi ile değerlendirilerek kontrol grubu ile fark olmadığı saptandı.
SVB12 değerlerinin ortalaması vitiligolu grupta 323.03±156.07 pg/ml (35-1018, SH=15.07) idi. Kontrol grubunun değeri olan 446.60±360.01 pg/ml (16-1833, SH=35.47) ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir düşüklük saptandı (p=0.001, t=3.259) (Grafik 1).

Grafik 1. Her iki grupta SVB12 değerlerinin dağılımının kutu grafikle gösterilmesi (N: Olgu sayısı, *: Standart sapmanın üç katından daha yüksek değerler).
Yaşa dayalı gruplar arasında da yapılan varyans analizinde SVB12 değerleri açısından değişen oranlarda istatistiksel farklar ortaya çıktı (p<0.001) (Tablo 1). Gruplar arasında yapılan karşılıklı değerlendirmede ise genç (p=0.0028) ve orta (p=0.001) yaş gruplarında kontrollerine göre oldukça anlamlı düşük değerler mevcuttu.
Yapılan varyans analizlerinde cinsiyete (p=0.207) ve aktiviteye göre (p=0.132) anlamlı farklara rastlanmadı. Hastalığın tipleri arasında da  önemli bir fark yoktu (p=0.806) (Tablo 1).
SFA değerlerine gelince, vitiligolu grupta ortalama düzey 8.684±4.215 ng/ml (2.2-28.4, SH=0.406), kontrol grubunda ise 8.242±3.885 ng/ml (2.5-24.0, SH=0.383) bulunmuş olup iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farka rastlanmadı (p=0.429, t=0.792).
Yine SFA düzeyi için cinsiyete (p=0.518) ve aktiviteye göre (p=0.837) bakıldığında, bu kriterler açısından da gruplar arasında istatistiksel bir fark
olmadığı gözlendi. Yaş grupları (p=0.738) ve hastalıkt ipleri (p=0.083) arasında yapılan varyans analizlerinde de istatistiksel bir fark yoktu (Tablo 2).

Tartışma
Etyolojisi günümüzde hâlâ karanlık olan vitiligonun SVB12 düşüklüğü ile karakterize ve otoimmün bir hastalık olan pernisiyöz anemi ile birlikteliğinden bahseden çeşitli araştırmalar mevcuttur.
Nitekim Allison ve Curtis, vitiligolu hastaların %4.1’inde pernisiyöz anemi saptamışlardır. Grunnet ve Howitz ise bu oranı %3.7 olarak bildirmişler ve aynı zamanda pernisiyöz anemili hastalarda %10.6 gibi yüksek bir sıklıkta vitiligo bulunduğunu tespit etmişlerdir. Howitz ve Schwartz, 102 vitiligolu hastada mide asit salgısı, VB12 emilimi ve SVB12 düzeyleri ile ilgili olarak, hastaların 20’sinde aklorhidri ve 3’ünde de hipoklorhidri bulmuşlar, 20 aklorhidri olgusunun tümü bayan olan 8'inde ise pernisiyöz anemi tespit etmişlerdir. Dawber ise özellikle ileri yaşlarda başlayan vitiligolularda pernisiyöz aneminin daha sık görüldüğünden bahsetmiştir. Bleifeld ve Gehrmann da içlerinde sadece 5’inde pernisiyöz anemi bulunan 54 vitiligo hastasının 1/3'ünde Schilling testi ile VB12 absorbsiyonunun bozulduğunu göstermişlerdir. Tüm bunlar nadir bir hastalık olan pernisiyöz aneminin vitiligo ile birlikte sık görüldüğünü ama vitiligoda görülen VB12 eksikliğinin sadece pernisiyöz anemi ile açıklanamayacağını düşündürmektedir. Kim ve arkadaşları, 100 vitiligo hastasının SVB12 ve SFA düzeylerine baktıkları çalışmalarında bunların ortalama düzeylerinin kontrol grubu ile karşılaştırıldığında farklı olmadığını saptamışlardır. Türkiye'de Doğan ve arkadaşları 32 hastayı kapsayan benzer çalışmalarında SVB12 düzeyini kontrol grubunun ortalama değeri ile aynı bulurlarken, SFA düzeylerinde vitiligolu grupta oldukça anlamlı bir düşüklük tespit etmişlerdir. Her iki çalışmada da bu vitaminlerin serum düzeyleri ile hastaların yaşı, hastalığın tipi, lokalizasyonu ve aktivitesi ile herhangi bir ilişki kurulamamıştır.
Bizim çalışmamızda ise hasta grubunda kontrol grubuna göre özellikle genç ve orta yaş gruplarında daha belirgin olmak üzere anlamlı derecede düşük
SVB12 düzeylerine rastlanılmıştır. Bu vitaminin serumdaki düşüklüğü ile hastaların cinsiyeti, hastalı ğın tipi ve aktivitesi ile bir ilişki saptanamamıştır.
Çalışmamızda SFA düzeyleri ise kontrol grubu ile benzer bulunmuştur. Serimizde SFA düzeyini normal bulmamızı, FA'in VB12 eksikliğinde hücre içerisinde duramayıp, hücre dışına kaçması ile açıklamak mümkündür. Dolayısıyla FA hücre içinde azalacaktır. Çalışmamızın sonuçları, vitiligoda her iki vitamin düzeyini de normal bulan Kim ve arkadaşları ile sadece SFA’ini düşük bulan Doğan ve arkadaşlarının bulgularıyla uyuşmamaktadır.
Bu iki vitamini hastalığın tedavisinde kullanan araştırmalara baktığımızda ise ilk olarak Montes ve arkadaşları 11'inde SFA, 5'inde de SVB12 düzeylerini düşük buldukları 15 vitiligo hastasını VB12, FA ve FA’in hücre içerisinde stabilitesini artırdığını söyledikleri askorbik asit tedavisine aldıklarında bunların 8’inde belirgin repigmentasyon gördüklerini bildirmişlerdir. Juhlin ve Ollsson, VB12 ve FA ile güneş ışığından da yararlanarak yaptıkları çalışmalarında 100 vitiligo hastasının 64’ünde hastalığın ilerlemesinin durduğunu gözlemişlerdir.
Bu hastaların 6’sında tam olmak üzere 52’sinde, özellikle güneş ışığı alan bölgelerde daha belirgin gözlenen repigmentasyon tespit etmişlerdir. Doğan ve arkadaşları da SFA’i düşük üç vitiligo hastasında sadece FA ile tedavi sonucu repigmentasyon bildirmişlerdir. Buna karşın Kim ve arkadaşları VB12 ve FA ile tedaviye aldıkları hastalarında önemli bir repigmentasyon saptayamamışlardır. Görüldüğü gibi vitiligoda VB12 ve FA’in birlikte veya tek olarak tedaviye eklendiği çalışmalar da, her iki vitaminin serum düzeylerine ait çalışmalarda olduğu gibi birbirleriyle çelişkili sonuçlar ortaya koymaktadır. Bu iki vitaminle tedavide önemli oranda repigmentasyon görmediklerini söyleyen Kim ve arkadaşlarından farklı olarak Montes ve arkadaşları askorbik asit ilavesiyle, Juhlin ve Ollsson ise ayrıca güneş ışığından yararlanarak başarılı sonuçlar elde ettiklerini bildirmişlerdir. Bu arada Doğan ve arkadaşlarının ise tek başına FA tedavisiyle repigmentasyon görmeleri dikkat  çekici olsa da pigmentasyonun derecesi ile ilgili bir bilgi vermemişlerdir.
Her iki vitaminin gerek serum değerlerine gerekse de tedavilerine ait veriler vitiligo patogenezinde birkaç farklı mekanizmanın ya da değişik metabolik yollarda farklı bozuklukların rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Otoimmün bir hastalık olan pernisiyöz anemi ile birlikteliği vitiligoya da otoimmün gözüyle bakılmasına neden
olmuştur. Oysa vitiligolu hastalarda pernisiyöz anemi olmadan da SVB12 düzeyinin düşük bulunabilmesi ilgi çekicidir. Bahsi geçen bazı çalışmalarda
SFA düzeyi de normalden düşük bulunmuştur.
FA’in homosisteinden metionin sentezinde olduğu gibi VB12 ile iç içe bir metabolizmaya sahip olması ve VB12 eksikliklerinde hücre içi FA düzeylerinin de düşük bulunması nedeniyle bu iki vitamin birlikte ele alınmaktadır. Hücre dışından hücre içine alınan FA’in hücre içinde kalabilmesi ve tetrahidrofolata dönüşmesi için kofaktör olarak VB12’ye ihtiyaç duyulmaktadır. Yani hücre içi FA metabolizmasının devam etmesi için VB12 gereklidir. Diğer yandan FA'in üç ana yapısından ikisini PABA ve pteridin oluşturur. PABA yüksek dozlarda alındığında saçlarda koyulaşmaya neden olmaktadır. Pteridin ise fenilalaninin melanin sentezinin başlangıç maddesi olan tirozine hidroksilasyonunda görev alan bir kofaktördür.
Keza, piteridin eksikliği tirozinin azalmasına ve sonuçta pigmentasyonun inhibisyonuna neden olabilmektedir. Schallreuter ve arkadaşları, vitiligoda 6-BH4 metabolizmasındaki ilk enzim olan GTPcyclohydrolase I aktivitesinin 3-5 kat arttığını ve bunun bir taraftan keratinositlerde katekolamin sentezini arttırırken diğer taraftan da 6-BH4'in aşırı üretimine sebep olduğunu saptamışlardır. Aşırı üretilen 6-BH4’nin fenilalanin hidroksilazın kompetitif inhibitörü olan 7-BH4'in non-enzimatik üretimini provake ettiğini bunun da fenilalaninden tirozin oluşumunu engelleyerek feed-back etki ile melanin sentezini durdurabileceğini ve depigmentasyonun sebebi olabileceğini iddia etmişlerdir.
(şekil 1)
Bu bağlamda, yüksek doz FA ve beraberinde de bunu hücre içinde tutacak VB12 verilmesi durumunda tirozin oluşumuna katkıda bulunularak melanin sentezi sağlanabileceği düşünülebilir.
Bundan sonraki çalışmalar FA ve VB12’nin serum düzeylerinden çok, hücre içi düzeylerini araştırmaya yönelik olmalıdır. Başta FA olmak üzere bunların değişik ana ve ara metabolik yollarının ortaya çıkarılmasıyla vitiligo patogenezi daha iyi  anlaşılacaktır. FA ve VB12’nin vitiligo patogenezindeki ve tedavisindeki rolleri tam olarak belirleninceye kadar, bu hastaların düzenli ve dengeli beslenmeye dikkat etmelerinin sağlanmasının, aynı zamanda PUVA, lokal steroid gibi tedavi yöntemlerine önemli yan etkileri olmayan, ucuz ve kolay temin edilebilir FA, VB12 ve hatta askorbik asit preperatları eklenmesinin yararlı olabileceği düşüncesindeyiz.